财政部、国家税务总局关于调整外商投资项目购买国产设备退税政策范围的通知

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医疗损害赔偿纠纷案件的疑难问题
肖文
近年来，医疗损害赔偿纠纷数量不断上升，2002年2月20日国务院颁布的《医疗事故处理条例》已于2002年9月1日正式实施。虽然《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）已颁布实施，对于人民法院审理医疗损害赔偿案件有一定的指导作用，但因医疗行为的专业性、医疗水平的时限性及发展性、医疗结果的不确定性，医疗侵权行为的认定也具有特殊性，医疗损害的民事赔偿责任认定也具有其特殊性，本文就医疗损害赔偿案件审判中的有关问题作一阐述。该条例的颁布与实施为因医疗事故引起的法律纠纷的解决，提供了有力的法律保障。然而，在人民法院的民事审判中对此类纠纷的认定与处理仍有诸多的问题，需要进一步的在司法实施中加以解决，对此，笔者谈谈自己的认识，以期更好地处理纠纷，保护医患双方的合法权益，保证司法公正。
　　一、构成医疗事故的要件及医疗事故的归则原则问题。
根据国务院《医疗事故处理条例》第2条的规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。以上界定，我们不难看出，首先，构成医疗事故的责任主体应当是医疗机构，这是因为作为医疗事故的具体行为人虽然是医务人员，但医务人员是在履行职务，进行诊疗活动过程中发生的。根据法人理论，此类行为是法人行为，其民事赔偿责任就应当由医疗机构承担。在医疗机构承担赔偿责任后，可根据医务人员过错的大小，向医务人员部分追偿。但应当注意以下几种特殊情况，承担法律责任的主体是不同的。医疗机构的医务人员，未经本单位同意和认可，利用业余时间从事有偿医疗活动，发生的医疗事故，该医疗机构不承担责任。个体医生从事医疗活动造成医疗事故，由该个体医生承担。取字号并经注册登记的个体联合诊所，合伙开办的医疗机构，发生医疗事故的应当以该注册登记字号的医疗机构名称承担赔偿责任。医疗机构、个体医生，聘请其它医疗机构在职或离退休医务人员行医发生医疗事故的，应由该聘用医疗机构，个体医生和直接责任者共同承担民事赔偿责任。医疗机构派出的医疗专家，医务人员到其它地方的医疗机构并以派出的医疗机构名义从事诊疗活动发生的医疗事故。由派出的医疗机构承担民事赔偿责任。受特定行政机关委托或指派的合法医务人员对某些特殊人员（如传染病）进行强制医疗检查和治疗发生的医疗事故，由该委托或指派的行政机关承担民事责任。
其次，要承担医疗事故的民事责任，必须具体以下几个条件。行为的违法性。这是首要的也是较为重要的条件。违法行为，可以是作为的违法行为，也可以是不作为的违法行为。医疗事故中，指的是医疗机构及其医务人员违反了医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规等违法或违规行为。有损害事实存在。如果行为人虽然实施了违法行为，但并无损害事实即不构成民事责任，更不发生损害赔偿问题。在医疗行为中，损害事实是指医疗机构及其医务人员违反法律法规，在诊疗护理工作中，对公民的人身权利造成侵害的结果，侵害公民人身权利以外和其他法律所保护的合法权利和利益，则应由其他相关法律调整和补救，不构成医疗事故损害。因为，该损害直接表现为患者的死亡、残疾、组织器官的功能障碍等后果。对患者的健康权、身体权受到侵害，必须会导致其肉体的痛苦和心灵的创伤，而患者的死亡或严重残疾也将使其亲属遭受精神上的痛苦，所以，医疗损害既包括患者身体利益的损失，也包括财产的损失（医疗费、护工费等），还包括精神的损失。违法行为与损害事实之间存在因果关系。依照民事侵权法理论，行为与后果有联系，才应承担责任。而医疗事故中的因果关系是指医疗机构或医务人员的过失行为与医疗损害之间存在引起与被引起的关系，即医疗违法行为是医疗损害发生的原因，而医疗损害则是医疗违法行为所产生的后果。事实因果关系确定医疗过失行为是否属于造成医疗损害结果事实上的原因，法律因果关系确定构成事实上原因的医疗过失违法行为是否成为应对该损害后果负责的原因大小，不难看出，前者确定责任的成立，后者确定责任的范围。行为人主观上存在过错。在医疗事故中，构成医疗事故民事责任的主观过错，仅指医疗机构和其医务人员主观上是否有过失，也就是说，只有在医疗机构或医务人员应当预见自己的行为可能发生危害后果，因疏忽大意没有预见或者虽然已经预见到，但轻信能避免这一心理状态下，实施了违反法律法规的医疗行为，结果导致对患者的损害事实发生，才构成医疗事故并应承担责任。
那么，医疗事故发生后，其归责原则是什么呢？在我国民法中共规定有三种原则，一是过错责任原则，二是无过错责任原则，三是公平责任原则。根据上述构成医疗事故的四个要件来分析，很虽然，医疗事故民事责任应适用的是过错责任原则，即只有医疗机构及其医务人员有过错，才应承担责任，否则，不应承担责任。但我们还要注意到，过错推定原则的运用，它不是一个独立的民事归责原则，而是过错责任原则的一种特殊表现形式，它是指行为人在不能证明其没有过错的情况下推定其为有过错。应承担赔偿责任。因为，我们在司法实践中，对是否构成医疗事故首先看其有无过错，其次运用过错推定原则在医疗机构不能证明其没有过错的情况下，推定其为有过错。由此，在举证责任上，实行“举证倒置”，这也符合2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第4条第1款第8项的规定。
　　二、发生医疗事故后的民事责任竞合问题。
　　民事责任竞合较为典型地表现为违约责任和侵权责任竞合。而医疗纠纷也体现得非常明显。因为医患之间首先建立的是医疗服务合同关系，即患者为治疗病情向医疗机构支付一定的治疗费用而医疗机构在收取患者的治疗费用后为患者提供安全的医疗服务，双方互为权利义务关系。当一方不履行自己的义务时，则视为违约。就应当承担违约责任。其次，医疗机构的违约行为又同时可能导致侵害了患者的生命权、健康权而构成侵权行为。因此，当发生了医疗事故后，在民事责任上就会出现两种责任，即违约、侵权而出现责任竞合。在此情况下，当事人有选择权。依照《合同法》第122条规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”。在这里，当事人的双重请求权应限制竞合，一旦行使其中之一，另一请求权也就当然消亡。如果其中一个请求权因时效而消亡，则时效就较长的另一请求权仍然存在。最终，当事人只能行使一个请求权的内容。由于违约责任的承担方式主要是实际履行、违约金责任、损害赔偿责任，定金责任等。而医患双方在订立医疗合同时，一般不约定违约金和给付定金，在医方违反其应尽义务而对患者造成了财产损害和精神损害的情况下，由于违约金责任和定金责任不存在，而实际履行已不可能，所以一般适用损害赔偿责任。在此，国务院《医疗事故处理条例》就是按侵权责任制定的。当然患者依违约责任提起诉讼，则不能适用该条例，应当根据双方在合同中的约定，依照《合同法》进行处理。
三、认定医疗事故具体赔偿项目和数额及承担责任程度应注意的问题。
　　医疗事故发生后，必定给患者及家人带来损害，这种损害有两个方面，一是财产方面，如：医疗费、误工、护理费、手术费、输血费、律师代理费等，一是精神方面的，如给患者本人或家人带来肉体的痛苦或精神上的恐惧等。因此在认定具体赔偿项目上，首先要注意严格按照国务院《医疗事故处理条例》第50条的规定逐一加以认定。该条没有的支出则不应认定。其次要明确医疗事故的处理实行一次性处理的方式，减少患者的诉累。第三要注意精神损害赔偿并非每案必须按死亡赔6年、致残赔3年计算。第四在责任承担上并非医疗机构承担100%的责任。
　　具体说来应把握以下几个原则：医疗事故具体赔偿数额与具体案件的医疗事故等级相适应的原则。《医疗事故处理条例》关于医疗事故等级规定为四级，其目的就是确定医疗事故赔偿数额不仅要考虑属于那一级别，同时还要考虑某一级别的哪一个等级。不同级别的医疗事故的赔偿数额不能一样，同一级别中不同等级的医疗事故，其赔偿的具体数额也不能一样，否则就失去了赔偿的公平性和合理性。
　　医疗事故赔偿数额与医疗事故损害责任程度相适用的原则。这是指医方所承担的赔偿份额，应当与其过错行为对损害后果的作用一致，体现了医疗事故赔偿适用的“过错原则”。过错大则事故等级高、赔偿数就高，比例就大，否则事故等级低，赔偿比例小，赔偿数额小。从另一角度讲，这也更加有利于保护医患双方的合法权益，就这要求在司法实践中，避免在确定为医疗事故后就判定医疗机构承担全部责任，使医疗机构承受起超过其实际致害行为责任程度的赔偿义务，合法权益受到损害，也避免对医疗过失责任程度较少的损害后果，在鉴定中不能确定为医疗事故，使患者应当得到的补偿不能得到。比如：某女因患重感冒住院，护士按照医生的处方，在配用青霉素时并未做皮试，且输液中途私自离开。此时其丈夫为了杀害该女，乘该女熟睡之机将药水注入毒液，结果，该女死亡。后经法医鉴定，该女不是青霉素过敏死亡，而是中毒死亡。显然，在本案的民事责任中，医疗机构承担的是护士在护理中，因私擅离职守，没按规定在病床边观察，有一定过失，致悲剧发生。但该女死亡是其夫借刀杀人，医疗机构对此结果只能承担一小部分责任。而不能认定其违约了承担全部责任。
　　应当客观考虑患者原有疾病状况与损害后果的关系的原则。大家知道，医疗事故损害后果的形式，具有相当的复杂因素，有医疗过失作为的作用，有患者原有疾病状况的作用，有医疗行为自身风险的作用，还有医学局限性作用。但患者原有疾病状况与医疗事故损害后果之间的关系，可以说是诸多医疗责任因素中的一个极为重要的因素，因此，《医疗事故处理条例》将其作为确定医疗事故赔偿数额的一个原则，即不保护在形成医疗事故之前的患者的医疗费。
　　不属于医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任的原则。医疗事故是医疗机构对患者承担赔偿责任的惟一“归责标准”。医疗机构对非医疗事故责任导致的患者在接受治疗过程中，与医疗措施有关的其他损害后果不承担责任，这是一个严格的“过错”赔偿原则，医疗主体只对其因自己过错直接造成的患者人身损害承担赔偿责任。不能以无过错行为的公平分担原则，确定医疗机构对患者的某一特定损害后果承担赔偿责任。无论选择哪一种途径解决医疗争议，都不可以由医疗机构对不存在医疗过错行为的患者人身损害损失承担赔偿责任。


国家税务总局


国家税务总局关于大力开展个体工商户建账和强化查账征收工作的通知
国税发[2002]104号


各省、自治区、直辖市和计划单列市国家税务局、地方税务局：
自1997年在全国范围内推行个体工商户（以下简称业户）建账工作以来，各级税务机关认真贯彻《国务院关于批转国家税务总局强化查账征收工作意见的通知》（国发〔1997〕12号）和国家税务总局印发的《个体工商户建账管理暂行办法》，加强个体税收征管，规范业户经营行为，取得了一定的成绩。但是，部分地区由于对此项工作认识不足，重视不够，措施不力，没有达到建账工作的进度要求。为此，提出以下要求：
一、加强组织领导，继续深化建账工作
国务院领导曾多次批示，要加强税收征管，改变业户无账经营状态。这是各级税务机关的重要任务，也是个体税收征管走向规范化、法制化的必由之路。各级税务机关要充分认识业户实行建账是市场经济发展的需要，是依法治税的需要，也是个体经济自身发展的需要。特别是我国加入wto后，加强规范管理，促进业户合法经营、平等竞争，就显得更为重要。各级税务机关要深刻理解业户建账工作的重要意义，提高认识，重新审视以往的建账工作，在总结经验的基础上，巩固已经取得的成果，认真分析存在的问题，纠正“重定额轻建账”等不利于建账工作的片面认识。要抽调精通会计核算、财务管理的人员，充实个体税收征管机构，要培训个体税收征管人员，提高业务素质，增强查账能力，不断适应个体税收征管工作的需要，保证推行业户建账工作的顺利进行。
二、讲方法重实效，尽快达到进度要求
各级税务机关要进一步强化业户建账工作，全面贯彻《国务院关于批转国家税务总局强化查账征收工作意见的通知》（国发〔1997〕12号）和国家税务总局印发的《个体工商户建账管理暂行办法》，坚持“强化建账，统筹规划，积极稳妥，全面推进”的原则，进一步完善具体实施方案，讲究方法，注重实效，把建账工作落到实处。
凡按照规定达到建账规模的业户必须设置会计账簿，凭合法有效的凭证，如实记载经营事项，正确核算盈亏。业户具备建、记账能力可由其自行建、记账，不具备建、记账能力可以由社会中介机构代理建、记账。各级税务机关在推行建账工作中，要突出重点，抓住关键环节，总局把集贸市场和个体经营大户列为今年重点建账对象，各地还可以在此基础上选择其他重点建账对象。在实际工作中要注重六个方面的结合：一是要坚持重点建账和全面建账相结合；二是坚持分步实施和整体规划相结合；三是要坚持建账工作与集贸市场专项整治相结合；四是坚持查账征收与定期定额征收相结合；五是业户自行申报与加强税务稽查相结合；六是表彰诚信纳税与打击税收违法犯罪相结合；力争使业户建账工作在短时期内有一个新的突破。
三、多种措施并举，引导促进建账工作
税务机关要真正掌握业户实际经营情况，抓住建账工作的关键，使业户不能由于实行定期定额征收方式而少缴税款，不仅在建账方面要下工夫，还需要多种征管措施相配合，狠抓落实。督促业户建账、真实记账，从而提高业户建、记账水平，使此项工作取得较好的成效。
(一）在业户中广泛推行使用税控收款机。使用税控收款机可采用两种形式：一是使用统一税控收款机。这种形式适用于封闭的集贸市场，市场内要设置收银台，市场开办方要承担管理的责任，负责统一收银和购置税控收款机；二是业户自用税控收款机。这种形式适用于集贸市场外所有业户和市场内经营规模较大的业户，业户自行收银和自行购置税控收款机。各省、自治区、直辖市税务机关可根据当地情况确定具体适用形式。凡使用税控收款机的业户，其所有经营交易必须经过税控收款机逐笔开票，逐笔结算，不得机外结算，不得损毁和改动税控装置。各级税务机关要加快税控收款机的推广工作，先在集贸市场和部分行业进行试点，取得经验，全面推广。要加强税控收款机的管理，加大监督力度，鼓励消费者举报未按规定使用税控收款机的业户，对机外结算和擅自改动税控装置，隐瞒经营收入，造成税款流失的行为，依照有关法律、行政法规处理。
（二）积极开展有奖发票的活动。在开展此项活动的过程中，应注意研究消费者心理，采取形式活泼、趣味性强的方法，增强公众参与意识。通过有奖发票，使消费者逐步养成购物索票的习惯，促使业户销售货物都要开具发票。对不按照规定使用发票的业户要严格依法处罚。
对集贸市场使用信誉卡的现象要采取相应措施加以规范。各级税务机关要加强对信誉卡的管理，将其视为纳税资料，监督和检查印制、使用、库存情况。业户在向消费者开具信誉卡的同时必须开具发票，并要按税务机关规定的期限申报信誉卡开具的金额和使用情况。
（三）强化调整定额工作。各级税务机关要依照税收法律、行政法规的规定，如实核定业户定额，并增加调整定额次数，使业户的实际税收负担与法定税率达到相同水平。对应建账未建账和建假账的业户，要按照同行业、同规模最高纳税额核定其应纳税款。各级税务机关要严厉打击利用定期定额征收方式进行的各种税收违法犯罪行为，加大处罚力度，对涉嫌犯罪的必须移送司法机关处理。使业户利用定期定额征收方式侵犯国家利益的行为不能得逞，切实解决业户偏向按定额纳税而抵触建账的问题。各省级税务机关要加强定额的宏观控制和计划管理，对个体税收要实行计划单列，提高个体税收收入增长幅度，促使个体税收征管工作迈上一个新的台阶。
（四）加强税务检查，以查促建，以查促管。对应建账未建账的业户，要严密监控其经营变化情况，加大检查力度，以检查促使业户建账；对已建账的业户要边检查、边辅导，在检查中逐步完善建账工作，以检查促进管理。通过检查：一是发现业户建、记账方面存在的问题，予以纠正和处理；二是及时了解在建账过程中存在的问题，积累工作经验；三是对建账户起到监督作用，增强业户自觉建账和如实记账的意识。



国家税务总局
二○○二年八月十六日